 |
Цитата: |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Это делается если мозг умер, т.е. наступила биологическая смерть.
|
|
 |
|
 |
|
В этом случае есть
критерииA.Отсутствие функций ствола мозга:
1. Офтальмологическое исследование (ocular examination)
«фиксированные» («fixed») зрачки: отсутствие зрачковой реакции на свет (Особенности оценки после реанимации см. ниже)
Отсутствие корнеальных рефлексов
Отсутствие окулоцефалического рефлекса (кукольные глаза doll’s eyes — absent oculocephalic reflex — быть осторожным при неисключённой травме шейного отдела позвоночника)
Отсутствие окуловестибулярного рефлекса (каллорическая проба с ледяной водой). 60-100 мл ледяной воды промывается наружный слуховой проход одного уха (не проводится при повреждении барабанной перепонки) при положении головы приподнятой на 30° над горизонтальной плоскостью койки. Смерть мозга исключается, если в ответ на промывание ледяной водой глазные яблоки поворачиваются в сторону промываемого уха. Процедура повторяется с другой стороны спустя не менее 5 минут после предыдущего обследования.
Апноэ тест (Apnea test): отсутствие спонтанных дыхательных движений при отключении больного от аппарата искусственной вентиляции лёгких (для определения функции продолговатого мозга. Повышение парциального давления СО2 в артериальной крови ведёт к повышению внутричерепного давления, что, в свою очередь, может вызвать герниацию мозга и вазомоторную нестабильность, поэтому этот тест должен проводится в последнюю очередь когда причины смерти мозга очевидны.
PaCO2 должно быть выше 60ммHg, а отсутствие дыхания подтверждает диагноз Смерть мозга (Если дыхание отсутствует при этом уровне РаСО2, то и будет отсутствовать и пр более высоких показателях). Тест не является доказательным у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (COPD) и хронической сердечной недостаточности (CHF).
Гипоксемия при проведении теста должна быть исключена (из-за опасности развития сердечной аритмии и инфаркта миокарда). Для этого:
перед процедурой в течение 15 минут проводится вентиляция лёгких 100% кислородом.
Перед тестом больной переводится на искусственную вентиляцию лёгких, поддерживающую PaCO2 > 40mmHg (это укорачивает время проведения теста и позволяет с большей уверенностью избежать гипоксемии.)
В течение проведения теста должна проводится пассивная ингаляция кислорода со скоростью 6Л/мин через катетер для отсасывания из трахеостомической трубки No: 14French (который фиксируется сбоку от ингаляционной/трахеостомической трубки-with the side port covered-лейкопластырем), конец которой располагается на уровне Carina.
Начинается с нормокапнии, среднее время для достижения уровня РаСО2=60mmHg составляет 6 мин (что соответствует классической скорости нарастания гиперкапнии −3,7 +/-2,3), иногда необходимо выждать до 12 мин. Тест должен быть прерван если:
больной дышит (не соответствует определению смерти)
развивается выраженная артериальная гипотония
Насыщение кислородом (Пульс-оксиметр) падает ниже 80%
Развивается выраженная сердечная аритмия
Если больной не дышит, артериальная кровь посылается на определение газов крови с обычными промежутками несмотря на причины приведшие к прекращению теста. Если РаСО2 > 60ммHg и больной не дышит тест считается положительным. Если состояние больного стабильное, определение газов крови занимает считанные минуты, а РаСО2<60mmHg. Тест может быть продолжен.
2.Отсутствие ротоглоточного рефлекса.(gag reflex)
B.Отсутствие моторной реакции на сильную, глубокую центральную боль (deep central pain)
1.Наличие декортикационных или децеребрационных поз, а также судороги исключают диагноз Смерть мозга.
2.Наличие спинальных рефлексов (сгибательный рефлекс стопы -flexor plantar reflexes, flexor withdrawal, muscle stretch reflexes и,даже, брюшные и кремастерные рефлексы могут наблюдаться при смерти мозга.Иногда могут наблюдаться сложные комплексные движения-приведение одной или обоих рук к лицу или попытка сесть-симптом Лазаря-Lazarus sign-(особенно при гипоксемии. Эти движения связаны, вероятно, со стимуляцией неповреждённых двигательных нейронов верхних отделов спинного мозга. Если у больного наблюдаются такие комплексные движения другие подтверждающие тесты должны быть проведены перед установкой диагноза.
C.Отсутствие усложняющих диагноз и симулирующих смерть мозга состояний.
1.Гипотермия: Основная температура тела (Core temp) должна быть > 32C (90F)
2.Данные о потенциально обратимых эндогенных и экзогенных интоксикациях, включая медикаментозного и метаболического происхождения.(Барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трихлорэтилен, парализующие препараты, печёночная энцефалопатия, гиперосмоллярная кома).Если имеются сомнения необходимо лабораторное исследование крови и мочи на содержание препаратов.
3.Шок (Среднее артериальное давление должно быть >90mmHg) и аноксия.
4.Сразу после реанимации (фиксированные и расширенные зрачки могут быть результатом применения атропина)
5.Больные после барбитуровой комы (содержание должно не превышать 10микрог/мл)
6.Подтверждение диагноза смерти мозга (ЭЭГ, Церебральная ангиография, Церебральная изотопная ангиография(CRAG), Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга (BSAER) не производятся, но могут быть признаны целесообразны, консультирующим терапевтом.
D.Наблюдение за больным должно продолжаться до установления диагноза Смерть мозга и после проведённых исследований в течение определённого периода времени.
1.При обширных поражениях головного мозга из-за необратимых патологических процессов (массивное кровоизлияние в мозг и т. д.)некоторые эксперты могут устанавливать диагноз смерти мозга на основании однократного обследования и подтверждения клиническими подтверждающими тестами.
2.При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и использовании клинических подтверждающих тестах через 6 часов.
3.При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и при отсутствии клинических подтверждающих тестах через 12 часов.
4.При неточном клиническом диагнозе и при отсутствии клинических подтверждающих тестах −12-24 часа.
5.При аноксическом повреждении мозга как причине Смерти мозга-24 часа, но период наблюдения может быть сокращён при определении прекращения мозгового кровотока.
(President’s Commission for Study of Ethical Problems in Medicine; Guidelines for the Determination of Death. «„JAMA“» 246:2184-6,1981.)
В ситуации с эвтаназией есть диагноз и
ориентировочный прогноз.
Я уже об этом писал.