[Мешок]

Если я правильно понял, то типа странички контакты.
А что тут делать?
Пишешь сам форму с четырьмя текстовыми полями, а потом отправляешь обычной ф-цией mail().
Примерно так:

<form action="index.php?action=mail" method="POST">
<input type="text" name="name">
<input type="text" name="phone">
<input type="text" name="mail">
<textarea name="content"></textarea>
<input type="submit" value="отправить">
</form>

if ($action == 'mail') {
     $content = $content.'\nтелефон'.$phone
     mail('ящик_куда', 'тема', $content, "From: $mail");
}

наугад писал. Мож че и не правильно немного.